Vorlage für die Einzugsermächtigung der
Mitgliedsbeiträge
An
Congress-Apotheke
Herr Apotheker Kwik, Patrick
Ettlingerstr. 5
76137 Karlsruhe
Bitte per Fax an: 0721 / 359258
Einzugsermächtigung für den Kassenwart der
Arbeitsgemeinschaft deutscher TCM-Apotheken (TCM-Apo Ag)
Hiermit ermächtige ich den Kassenwart der TCM-Apo Ag bis
auf Widerruf meine jeweils fälligen Mitgliederbeiträge zur TCM-Apo Ag fristgerecht von
meinem Konto per Bankeinzug einzuziehen.
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(Datum, Stempel und
Unterschrift des Apothekenleiters)
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